云南推进医保支付方式改革 鼓励多种付费方式

2017年09月22日 08时15分00秒   来源:云南信息报

  云南省政府办公厅印发的《关于推进基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(以下简称《实施意见》)中明确,2017年,进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。

  到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。全省范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。9月21日,省人社厅就该《实施意见》进行了解读。

各州、市实行按病种收费和付费的病种不少于100个。

  在省内选择条件成熟的省本级、昆明市、玉溪市、曲靖市、保山市、丽江市、楚雄州、大理州8个统筹区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点。

  鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。

  长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费

  据省人社厅相关工作人员介绍,此次医保支付方式改革包括推进医保支付方式分类改革、重点推行按病种付费等内容。针对不同医疗服务的特点,推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务,主要按病种、按疾病诊断相关分组(DRGs)付费,长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;对基层医疗服务,可按人头付费、床日付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费;探索符合中医药服务特点的支付方式,鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

  对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病,原则上实行按病种付费。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围。建立谈判协商机制,引导适宜技术使用,节约医疗费用,合理确定中西医病种付费标准。并根据临床路径、手术方式及成本变化等因素对病种范围和支付标准进行调整。做好按病种收费、付费政策衔接,合理确定收费、付费标准,由医保基金和个人共同分担。

  推进门诊统筹按人头付费,可从治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,可采取按床日付费。

  完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制,对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量,可根据考核情况按协议约定给予补偿,保证医疗机构正常运营。有条件的地区可探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合,逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。

  符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围

  那么,医保支付方式改革如何进一步支持分级诊疗、家庭医生、医联体建设等各项医改重点工作?

  据省人社厅相关工作人员介绍,开展门诊统筹按人头付费时,主要依托基层医疗卫生机构,有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队,患者向医院转诊的,由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。

  制定总额控制指标时,要向基层医疗机构、儿童医疗机构等适当倾斜,促进基层医疗机构和儿童医疗机构发展。

  结合分级诊疗和家庭医生签约服务制度建设,引导参保人员优先到基层首诊,对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线;探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费,合理引导双向转诊;将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围,发挥家庭医生在医保控费方面的守门人作用。

  体育健身或养生保健消费不得纳入医保支付范围

  为推进医保支付方式改革,《指导意见》提出了哪些配套政策?省人社厅相关工作人员表示,基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等,不得纳入医保支付范围。各地要充分考虑医保基金、社会总体承受能力和参保人个人负担,坚持基本保障和责任分担的原则,按照规定程序调整待遇政策。对医保目录内的药品和医疗服务项目,科学合理确定医保支付标准。

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