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昆明市城乡医疗救助管理实施办法

2021-03-03 20:59:44  来源:昆明市医疗保障局

为进一步完善昆明市城乡医疗救助制度,根据《社会救助暂行办法》(国务院令第649号)、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》(国办发〔2015〕30号)、《云南省医疗保障局关于进一步做好云南省城乡医疗救助工作的通知》(云医保〔2019〕128号)等规定,结合昆明市实际,制定本办法。

一、基本原则

(一)坚持政府主导、医保主管、市级统筹、分级管理、部门配合、社会参与。

(二)坚持城乡医疗救助与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险的有效衔接。

(三)坚持救助水平与全市经济社会发展水平相适应。

二、目标任务

建立全市统一救助政策、统一筹资水平、统一基金管理、统一待遇标准、统一经办管理的城乡医疗救助管理制度,实现城乡医疗救助市级统筹,充分发挥城乡医疗救助托底保障作用,最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

三、救助对象

医疗救助对象主要为具有昆明户籍并参加昆明市城乡基本医疗保险的城乡低保对象,特困供养人员,低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者,符合昆明市规定的其他特殊困难人员(以下统称救助对象)。城乡低保对象和特困供养人员是医疗救助的重点救助对象。在各类医疗救助对象中,要重点加大对重病、重残儿童的救助力度。

建档立卡贫困人口的医疗救助和兜底保障实行市级统筹,按照健康扶贫医疗保障政策落实。

医疗救助对象实行动态管理,纳入救助群体开始享受医疗救助,退出救助群体停止享受医疗救助。

四、医疗救助内容

坚持以住院医疗救助为主,兼顾门诊医疗救助,并以临时救助、慈善援助为补充。住院救助主要帮助解决因病住院救助对象个人负担的医疗费用;门诊救助主要帮助解决患有常见病、慢性病以及需要长期维持药物治疗救助对象个人负担的医疗费用。救助对象自然年度内可一次或多次享受救助,但个人累计年救助总额,原则上不超过昆明市规定的年度救助最高限额。

(一)资助参保

救助对象参加城镇职工基本医疗保险不予资助;参加城乡居民基本医疗保险给予资助,并按以下标准执行。

1.全额资助。特困供养人员按照当年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准给予全额资助。

2.定额资助。城乡低保对象、丧失劳动能力的一二级重度残疾人、低收入家庭中的60周岁以上的贫困老年人和未成年人(含农村三级残疾中的智力和精神残疾人),对其个人缴费部分给予每人每年120元的标准定额资助(详见表1)。

表1 资助参保标准

资助对象

资助标准(元/年/人)

特困供养人员

按照当年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准给予全额资助

城乡低保对象

120

丧失劳动能力的一二级重度残疾人、低收入家庭中的60周岁以上的贫困老年人和未成年人(含农村三级残疾中的智力和精神残疾人)

以上资助参保标准今后如有政策调整,按照新的政策执行。

(二)门诊和住院救助

救助对象的医疗救助范围按照云南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围执行,其门诊和住院各救助项目年度最高救助限额相互独立,不合并计算。

1.门诊救助

(1)普通门诊救助。特困供养人员、城乡低保对象中60周岁以上的老年人和一二级重度残疾人员,在定点乡镇卫生院、村(居)卫生室、社区卫生服务中心(站)进行门诊治疗,对政策范围内个人自付的门诊费用给予一定比例救助。其中,特困供养人员按照100%的比例救助,城乡低保对象中60周岁以上的老年人和一二级重度残疾人员按照70%的比例救助,每人每年累计救助不得超过200元(详见表2)。

表2 普通门诊救助标准

救助对象

救助比例(%)

救助限额(元/年/人)

特困供养人员

100

200

城乡低保对象

一二级重度残疾人

70

60周岁以上的老年人

(2)特殊慢性病和特殊疾病门诊救助。特困供养人员、城乡低保对象持特殊慢性病或特殊疾病门诊就诊证在定点医疗机构进行门诊治疗,经基本医疗保险、大病保险报销后政策范围内个人自付的门诊费用给予一定比例的救助。其中,特困供养人员按照100%的比例救助;城乡低保对象按照三级医疗机构70%、二级医疗机构75%、一级医疗机构80%的比例救助。救助对象特殊慢性病个人累计年救助总额不得超过2000元,特殊疾病个人累计年救助总额不得超过5000元(详见表3)。

表3 特殊慢性病和特殊疾病门诊救助标准

救助对象

救助比例

救助限额(元/年/人)

一级医疗机构

二级医疗机构

三级医疗机构

特殊慢性病

特殊疾病

特困供养人员

100%

2000

5000

城乡低保对象

80%

75%

70%

2.住院医疗救助

(1)普通住院救助

救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用,经基本医疗保险、大病保险报销后政策范围内个人自付医疗费用给予一定比例的救助。其中:特困供养人员按照100%的比例救助;城乡低保对象,低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者(以下统称低收入救助对象)以及符合昆明市规定的其他特殊困难人员,按照三级医疗机构70%、二级医疗机构75%、一级医疗机构80%的比例救助。救助对象个人累计年救助总额不得超过2万元(详见表4)。

表4 普通住院救助标准

救助对象

救助比例(%)

救助限额

(元/年/人)

一级医疗机构

二级医疗机构

三级医疗机构

特困供养人员

100

20000

城乡低保对象

80

75

70

低收入救助对象以及符合昆明市规定的其他特殊困难人员

(2)重特大疾病住院救助

救助范围:儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性传染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症、罕见(被国家列为罕见)病种。

救助标准:救助对象在定点医疗机构住院第一诊断为上述病种的医疗费用,经基本医疗保险、大病保险报销后政策范围内个人自付的医疗费用,给予一定比例救助。其中,特困供养人员按照100%的比例给予救助;城乡低保对象按照三级医疗机构70%、二级医疗机构75%、一级医疗机构80%的比例给予救助;低收入救助对象及符合昆明市规定的其他特殊困难人员经基本医疗保险、大病保险报销后,政策范围内个人自付医疗费用超过2万元的,对超出部分按照三级医疗机构70%、二级医疗机构75%、一级医疗机构80%的比例给予救助。救助对象个人累计年救助总额不得超过10万元(详见表5)。

表5 重特大疾病住院救助标准

救助对象

救助起付线(元)

救助比例(%)

救助限额

(元/年/人)

一级医疗机构

二级医疗机构

三级医疗机构

特困供养人员

0

100

100000

城乡低保对象

80

75

70

低收入救助对象以及符合昆明市规定的其他特殊困难人员

20000

(三)救助对象符合多种资助参保及门诊、住院救助条件的,按照“就高”原则给予资助和救助。

(四)救助对象同时属于建档立卡贫困人员的,在健康扶贫医疗保障政策执行期间,除特困供养人员在享受健康扶贫医疗保障基础上,可再按上述各项救助标准给予救助外,其余人员仅享受健康扶贫医疗保障待遇,不再重复享受上述各项医疗救助。

五、救助结算

城乡医疗救助实行定点医疗机构管理,定点医疗机构的范围按照昆明市基本医疗保险定点医疗机构执行。

按照平等自愿的原则,医保经办机构与定点医疗机构签订服务协议,明确双方的责任、权利和义务。

救助对象在昆明市统筹区域内定点医疗机构发生的医疗救助费用,符合救助规定的,由医保经办机构与定点医疗机构直接结算。

救助对象在昆明市统筹区域外就医时,按医疗保险异地就医规定办理备案手续及费用结算。

未能通过定点医疗机构直接结算的,救助对象可提供有关凭证材料,经县(市)区医保经办机构审核符合条件后,按照规定给予救助。

六、救助基金筹集与管理

(一)城乡医疗救助基金来源主要包括:

1.各级财政预算安排的资金;

2.福利彩票公益金安排的资金;

3.社会各界捐赠用于城乡医疗救助的资金;

4.城乡医疗救助基金形成的利息收入;

5.按规定可用于城乡医疗救助的其他资金。

(二)医疗救助基金账户管理

1.财政专户管理。城乡医疗救助资金纳入社会保障基金财政专户管理,实行专项管理、分账核算、分别计息、专款专用,严禁挤占挪用。市级财政部门在社会保险基金财政专户内设立“城乡医疗救助基金”分户,用于接收财政补贴收入和存款利息收入;接收上级财政专户划拨或下级财政专户上解基金;根据经办机构用款计划和预算向支出户拨付基金或按国家规定直接与有关机构办理基金结算;办理跨省异地就医结算业务;国家规定的其他用途。

2.支出户管理。各级医保部门在医保基金支出户内设立“城乡医疗救助基金”分户(以下简称支出户),实现专项管理、分账核算。用于接收财政专户拨入的基金,暂存社会保险支付费用及该账户利息收入;支付基金支出款项;向财政专户缴入该账户利息收入;下拨下级经办机构基金。

支出户的利息收入应按年缴入社保基金专户,并入城乡医疗救助基金,支出户年末余额缴回财政专户。

(三)医疗救助基金筹资标准

市、县两级财政每年筹资标准和规模根据当年城乡医疗救助基金运行情况确定,并按照市、县分担比例分为三档。第一档(五华区、盘龙区、官渡区、西山区、呈贡区、安宁市、经开区):市级财政承担20%,县级财政承担80%;第二档(晋宁区、富民县、石林县、宜良县、嵩明县、阳宗海风景名胜区):市级财政承担60%,县级财政承担40%;第三档(东川区、禄劝县、寻甸县):市级财政承担90%,县级财政承担10%。

(四)医疗救助基金归集

按照市级统筹的要求,各级财政补助及其他资金全部归集划入市级城乡医疗救助基金财政专户,其中:中央、省财政补助资金由市财政局收到上级资金时及时划入;市、县两级财政补助资金,由市、县两级财政根据当年汇算结果及时划入。

中央对提高深度贫困地区农村贫困人口医疗保障水平救助资金纳入城乡医疗救助基金管理,在市级城乡医疗救助基金专户中专账核算,专款专用。

(五)医疗救助基金拨付

1.城乡医疗救助基金中用于资助参保的部分,应于每年6月30日申请补助资金人数确定后,在同年8月30日前由区级城乡医疗救助资金统筹财政部门根据同级医疗保障部门审核认定的资助对象和金额,从市级城乡医疗救助基金财政专户统一核拨到市级城乡居民医疗保险基金财政专户;直接救助部分根据医疗保障部门用款计划,由市级城乡医疗救助基金财政专户拨付医疗保障部门支出户,由医疗保障部门支付给定点医疗机构和医疗救助对象。

2.建立对账制度。各级财政部门、医保经办机构应按照规定认真做好对账工作。年度末,医保经办机构应按要求向同级财政部门报送城乡医疗救助基金年度执行情况。

(六)医疗救助基金绩效运行监控

各级医疗保障部门要落实医疗救助基金管理主体责任,会同同级财政部门对医疗救助资金执行情况开展绩效评价,形成自评报告,必要时可委托专业机构或具有资质的社会中介机构,开展医疗救助资金绩效运行监控和评价工作。

七、组织实施

(一)明确职责分工

1.医疗保障部门主管城乡医疗救助工作,医保经办机构负责城乡医疗救助的具体经办工作。

2.财政部门负责筹集城乡医疗救助资金,做好年度城乡医疗救助资金预算、拨付和工作经费保障。

3.民政部门负责特困供养人员、城乡低保对象的分类认定,定期将认定信息和人员变动信息提供医保部门。

4.卫生健康部门负责加强对医疗机构监管,提高服务质量和服务效率。

5.扶贫部门负责建档立卡贫困人口的认定,定期将认定信息和人员变动信息提供医保部门。

6.残联负责审核残疾人信息,定期向民政、医保部门提供有关信息。

7.审计部门负责依法对城乡医疗救助基金进行审计监督。

(二)严格医疗救助基金监督检查

城乡医疗救助基金应当按照规定的范围、标准及结算方式使用,必须全部用于救助对象符合规定的资助参保及直接救助费用,不得列支其他费用。各级医疗保障、财政、审计等部门要加强对城乡医疗救助基金使用情况的监督检查,建立健全城乡医疗救助工作的民主监督机制,接受群众监督,做好政策公开、资金公开、救助对象公开。

(三)加强诊疗管理

各县(市)区人民政府要督促卫生健康部门和医疗机构严格落实分级诊疗制度,规范转诊转院。

各级卫生健康、医疗保障部门要指导定点医疗机构完善各项诊疗规范和管理制度,严格执行医保目录,合理检查、合理治疗,提高服务质量。对不按规定用药、诊疗以及不按规定提供医疗服务所发生的医疗费,城乡医疗救助基金不予结算。

(四)施行时间

本办法自2021年1月1日起施行,《昆明市人民政府办公厅关于进一步完善城乡医疗救助制度的实施意见》(昆政办〔2016〕171号)同时废止。

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